2019年注册安全工程师案例分析预习题（7）

　　某花炮厂爆炸事故分析

　　某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。

　　2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60 m，垂直高度30多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂核查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，绝不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，绝不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A对此视而不见。

　　2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了两辆5 t解放牌货车。23日上午，一辆车装载4 t黑火药、1 t高氯酸钾，另一辆车装载约7 t的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区。副厂长C指派三名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下，装入卷扬机的吊篮提升到上工区，为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也听命指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，两名工人在旁负责卸货，其余7名工人用两辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。

　　问题：

　　1.请确定这起事故的性质，并说明理由。

　　2.请分析这起事故的原因。

　　3.写出有关责任人的错误事实。

　　4.请根据这起事故的特点，提出整改(防范)措施。

　　【参考答案】

　　1.请确定这起事故的性质，并说明理由。

　　这是一起责任事故。理由是：

　　(1)违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。

　　(2)在发现卷扬机发生故障后，未采取果断措施，停止违规操作。

　　(3)操作人员无证操作卷扬机。

　　2. 请分析这起事故的原因。

　　直接原因：

　　(1)卷扬机在操作过程中钢丝索断裂，造成装载黑火药的货柜坠地产生碰撞导致柜内黑火药爆炸。

　　(2)违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。

　　间接原因：

　　(1)有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理。

　　(2)企业的安全生产责任制不落实，作业现场管理混乱。

　　(3)用于货物运输的卷扬机未经具有专业资质的

　　单位设计和施工安装，未经检验鉴定，并曾多次违规使用卷扬机搬运黑火药。

　　(4)卷扬机操作人员未经专业培训、无证上岗操作，从事药料搬运工作的作业人员安全意识淡薄。

　　(5)政府有关部门，对企业存在严重事故隐患的情况查处后，没有采取有效措施予以整改。

　　3. 写出有关责任人的错误事实。

　　(1)D(毕某)：当天值班人员，无证上岗操作卷扬机，造成卷扬机过卷扬，对本起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其法律责任。

　　(2)C(康某)，副厂长，无序组织指挥药料搬运工作，违规采用卷扬机和手拉车搬运黑火药的作业方式，对本起事故负有领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。

　　(3)安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为厂安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。

　　(4)A(林某)：企业法定代表人，企业安全生产第一负责人，没有认真履行安全责任制，对发现的事故隐患没有认真整改，对本起事故负有主要领导责任。建议司法机关依法追究其法律责任。

　　(5)政府有关部门：对企业的安全生产责任制督促落实不够，对企业存在严重事故隐患的情况，没有及时查处，对本起事故负有一定责任。建议按干部管理权限对有关责任人进行处理。

　　4.请根据这起事故的特点，提出整改措施。

　　(1)加强安全生产管理，落实安全生产责任。

　　(2)杜绝违章指挥、违章操作。

　　(3)加强从业人员的培训教育。

　　(4)有关部门加强安全生产监管。

　　(5)采取有针对性的安全技术措施。

　　(6)加大安全投入。