注册安全工程师安全生产事故案例分析（六）

　　事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施

　　1.事故预防对策的基本要求

　　采取事故预防对策时，应能够:

　　(1)预防生产过程中产生的危险和危害因素;

　　(2)排除工作场所的危险和危害因素;

　　(3)处置危险和危害物并降低到国家规定的限值内;

　　(4)预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素;

　　(5)发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。

　　2.选择事故预防对策的原则

　　设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施:

　　(1)直接安全技术措施;

　　(2)间接安全技术措施;

　　(3)指示性安全技术措施;

　　(4)若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。

　　三、应试注意问题及分析

　　制定事故整改和预防措施主要从导致事故的直接原因和间接原因入手，大致可以从以下几个大方面考虑。

　　(1)安全技术整改措施;

　　(2)安全管理整改措施;

　　(3)安全培训和教育。

　　根据不同的事故及其原因采取相应的安全整改措施。本节中都有详细介绍，这一部分内容不仅是案例分析考核的重点内容也是对安全工作的从业者具有重要的现实意义，所以要求应考人员务必熟悉和掌握。

　　总结事故教训也是案例分析必考的重要内容。本节从十个方面介绍了总结事故教训应该考虑到的内容。希望应考人员能够掌握，应答案例分析题目时，这可作为考虑问题的切入点。

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　　深圳市龙岗区致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层楼房，建筑面积2166m2。一层是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放着高2米的海绵、赭士布等可燃物;二层是手缝和包装车间、办公室、厨房;三层是车衣车间。全厂封闭式管理：全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网;两个楼梯中东边的用铁栅栏隔开，与厂房不通，西边的楼梯平台上堆放了杂物;楼下4个大门2个被封死，1个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的不到1米宽的狭窄通道打卡。1993年11月19日13时25分，该厂厂房一层仓库内的电线短路打火，喷溅的熔珠引燃堆放的海绵、赭士布等可燃物，导致火灾。二层和三层的近300名职工只有通过狭窄的打卡通道才能从西南门逃生。由于路窄人多，互相拥挤，许多工人被浓烟产生的毒气熏倒在楼梯口，造成死亡84人，重伤20人，轻伤25人的渗剧和重大经济损失。请分析事故的可能原因以及应采取的预防措施。

　　答题要点：

　　这起事故的直接原因是：致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物。而造成如此重大伤亡的另一主要原因是该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气体窒息而死。

　　企业的厂房门不仅仅是人员、货物的出入通道，更重要的是在出现危险情况时，工人能及时疏散逃生，起到安全通道的作用。本案例中，致丽工艺制品厂的厂房南北两边各有两个门，东北和西北两个门是防火安全门。早在1991年该厂经理就派人将西北防火安全门用钢铁焊死，东北门除偶尔出废料时打开外，其他时间都被锁死，再加上另一出入门被人为隔开，发生火灾时，300人只有一个门可逃生，通道狭窄，延误逃生时间，造成重大伤亡。该厂领导应对这起事故负主要责任。

　　《人民共和国消防法》第14条：机关、团体、企业、事业单位应当履行下列消防安全职责：(六)保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散标志。《安全生产法》也有类似规定。