执业药师考试重难点总结：药物相互作用

　　同时使用两种或两种以上的药物时，其中一种药物作用受到另一种药物的影响而发生明显的改变，称之为药物相互作用。包括药效学和药动学相互作用。

　　1.药动学相互作用　药动学相互作用是指一种药物的体内过程被另一种药物改变，使前者的药动学行为发生明显变化。

　　(1)影响吸收改变胃肠道pH可影响弱酸性或弱碱性药物的解离度，服用抗酸药可减少弱酸性药物，如阿司匹林、氨苄西林、磺胺类等药物的吸收;抗胃酸分泌的H2受体阻断药及奥美拉唑等可减少胃酸的分泌，影响酸性药物的吸收;药物在吸收过程中，有些可发生吸附或络合作用，如地高辛与吸附性抗酸药或考来烯胺同时服用，地高辛可被抗酸药或考来烯胺络合，而妨碍地高辛的吸收，钙、镁、铝等离子能与四环素形成可溶性络合物，影响吸收;西沙必利等可以增强胃肠蠕动，促使胃中的药物迅速进入肠道，导致同时服用的其他药物在肠道吸收提前，而抗胆碱药抑制胃肠蠕动，使同时服用的其他药物在胃内滞留，延缓吸收。

　　(2)影响分布与转运药物与血浆蛋白结合，结合率高低影响药物分布和转运。只有游离型的药物可分布和转运，具有药理活性;而结合型的药物不但无法进行分布和转运，也无药理活性。药物与血浆蛋白结合具有可逆性和饱和性，联合用药时，药物与血浆蛋白的结合可出现竞争性抑制。临床上许多药物与血浆蛋白有较高的结合率，如水合氯醛、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等，当与其他高血浆蛋白结合率的药物合用时，可将与之结合的药物游离出来，如口服降糖药和抗凝药与上述药物合用时，有可能使前者游离血药浓度大幅升高，出现低血糖反应或出血。如给早产儿或新生儿服用磺胺类药物或水杨酸，由于药物与血浆蛋白结合，可将胆红素从血浆蛋白中置换出来引起脑核性黄疸症。

　　(3)影响生物转化参与药物代谢的酶主要是肝脏的P450酶，其重要特征是可以被诱导或抑制，使药物的效应产生相应的变化，不少常用的药物本身就是肝药酶的诱导剂或抑制剂。苯巴比妥与口服抗凝药合用，使抗凝药的代谢加快而失效;利福平与口服避孕药合用，使避孕药的代谢加速而导致意外怀孕;氯霉素与双香豆素合用，可使双香豆素的代谢受阻而引起出血;酮康唑可以抑制特非那定的代谢，使其血药浓度升高而引起致命的室性心律失常。

　　(4)影响排泄许多药物在体内主要由肾脏排泄，当两种或两种以上通过肾小管主动分泌的药物联用时，就可发生竞争性抑制，使药效时间延长。如丙磺舒与青霉素和头孢菌素类药物合用时，就会减少后者的分泌，排泄减少，从而起到增效作用。某些药物由肾小球滤过或肾小管分泌而进入肾小管内，可随尿液的浓缩而被重吸收，这主要取决于药物在尿液中的解离度，因此改变尿液的pH，可影响药物的再吸收。如弱酸性药物苯巴比妥、保泰松、水杨酸盐、双香豆素等及弱碱性药物抗组胺药、氨茶碱、哌替啶、丙米嗪等，它们的排泄常常受到尿液pH变化的影响。临床利用上述原理进行一些药物中毒的解救，如碱化尿液加速弱酸性药物的排泄，用于弱酸性药物中毒的治疗，碱化尿液的常用药物为碳酸氢钠、乙酰唑胺、枸橼酸钠等;酸化尿液加速碱性药物排泄，用于碱性药物中毒的治疗，酸化尿液的药物有氯化铵、水杨酸等。

　　2.药效学相互作用　药效学相互作用是指联合用药后，发生药物效应变化。有两种情况：一是联合用药后出现药效增强，或毒副作用减轻，这是联合用药的目的;二是联合用药后出现药效减弱或毒副作用增强，对治疗不利，应该尽量避免。药效学相互作用有协同作用和拮抗作用。

　　(1)协同作用两药同时或先后使用，可使原有的药效增强，称为协同作用，其包括相加作用、增强作用和增敏作用。

　　若两药合用的效应是两药作用之和，称为相加作用。阿司匹林与对乙酰氨基酚合用可使解热镇痛作用相加;在高血压的治疗中，常采用两种作用环节不同的药物合用，可使降压作用相加，而各药剂量减少，不良反应降低，如β受体阻断药阿替洛尔与利尿药氢氯噻嗪合用后，降压作用相加。将具有一定依赖性的阿片类镇痛药与非甾体解热镇痛药配伍，制成复方制剂，一方面发挥了中枢和外周双重镇痛作用，提高了药效;另一方面，降低了阿片类药物的剂量，也减少非甾体解热镇痛类药物剂量，避免了胃肠道难以耐受的可能，如阿司匹林可待因片。应提醒的是氨基糖苷类(庆大霉素、链霉素、卡那霉素或新霉素)间相互合用或先后应用对听神经和肾脏的毒性增加，应避免。

　　若两药合用的效应大于其个别效应的代数和，称之为增强作用。如磺胺甲嗯唑与甲氧苄啶合用(SMZ+TMP)，其抗菌作用增加l0倍，由抑菌变成杀菌;普鲁卡因注射液中加入少量肾上腺素，肾上腺素使用药局部的血管收缩，减少普鲁卡因的吸收，使其局麻作用延长，毒性降低;在治疗幽门螺杆菌致病药物的消化溃疡的二联疗法和三联疗法中，由于后者加了克拉霉素，抑制了奥美拉唑的代谢，使其血药浓度显著增加，提高了胃内pH，增加了克拉霉素和阿莫西林的生物利用度，促进克拉霉素穿透胃黏膜，使幽门螺杆菌清除率高于二联疗法，提高了治愈率。

　　增敏作用是指某药可使组织或受体对另一药的敏感性增强。例如近年研究的钙增敏药，作用于收缩蛋白，增加肌钙蛋白C(troponine)对Ca2+的亲和力，在不增加细胞内Ca2+浓度的条件下，增强心肌收缩。

　　协同作用有时会增加毒副作用，如链霉素与肌松药合用时，则加强和延长肌松药的肌松作用，甚至引起呼吸麻痹，这是由于链霉素具有神经肌肉接头阻滞作用。故在利用药物协同作用时应注意趋利避害，若使用不当，如抗震颤麻痹药苯海索与三环类抗抑郁药合用，就可导致严重的不良反应。

　　(2)拮抗作用联合用药后使原有的效应减弱，小于它们的分别作用，称为拮抗作用。拮抗作用常见于受体的拮抗药与激动药之间的相互作用。这种相互作用可用于药物中毒的解救。如有机磷农药中毒时，用阿托品拮抗其中毒的M样症状。

　　生理性拮抗是指两个激动药分别作用于生理作用相反的两个特异性受体。如自体活性物质组胺可作用于H1组胺受体，引起支气管平滑肌收缩，使小动脉、小静脉和毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起血压下降，甚至休克;肾上腺素作用于β肾上腺素受体，使支气管平滑肌松弛，小动脉、小静脉和毛细血管前括约肌收缩，可迅速缓解休克，用于治疗过敏性休克。

　　药理性拮抗是指当一药物与特异性受体结合后，阻止激动剂与其结合，如H，组胺受体阻断药苯海拉明可拮抗H1组胺受体激动药的作用;p受体阻断药可拮抗异丙肾上腺素的β受体激动作用，上述两药合用时的作用完全消失又称抵消作用，而两药合用时其作用小于单用时的作用则称为相减作用。如克林霉素与红霉素联用，红霉素可置换靶位上的克林霉素，或阻碍克林霉素与细菌核糖体50s亚基结合，从而产生拮抗作用。肝素过量可引起出血，用静注鱼精蛋白注射液解救，因后者带有强大阳电荷的蛋白，能与带有强大阴电荷的肝素形成稳定的复合物，使肝素的抗凝血作用迅速消失，这种类型拮抗称为化学性拮抗。苯巴比妥使避孕药代谢加速，使避孕的妇女怀孕，此为生化性拮抗。